新型降糖药质治疗2型糖尿病的临床实践指南

本文来源

永保，李舍予.BMJ加速自荐《SGLT2抗病毒和GLP-1细胞因子对乙酰氨基酚放射治疗学龄前2M-哮喘的外科概念化简要》探究［J］. 里国五年制药学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：武汉大学棱果所医院

因特网编者：李舍予，副教授，工商管理博士生同义导

文中叮嘱图像篇文章正下方二维码,或点击官网：www.chinagp.net

近几年来，氟-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抗病毒和胰高低血糖素样肽-1（GLP-1）细胞因子对乙酰氨基酚作为两种新M-降糖本品，被多项大样本高恒星质量系统性试验确认其法理于降糖功用的全身性及脾脏管控功用。在此背景下，BMJ报社、国际间简要订定的机构MAGIC确凿生态基金都会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与武汉大学棱果所医院独自一人发起针对全球2M-哮喘病身患的《SGLT2抗病毒和GLP-1细胞因子对乙酰氨基酚放射治疗学龄前2M-哮喘的外科概念化简要》（以下简称加速自荐）订定。该简要依据BMJ加速自荐（BMJ Rapid-recommendation）规约和标准化时序，以病身患价值为简要出发点，与都会来自全球十余个国家内分泌、脾内、五年制药学、老年药学等外科药学专家学者和方式学家扩编外科情况拟定病患方式而，并与国际间顶级确凿合成团队搜集最佳循证药学确凿。该简要的倾斜度图形学的确凿和自荐呈现应用软件为外科概念化里的医身患共同完成决断发放了有可能，而这些应用软件和贴近外科的决断Mode扎有可能对必将五年制护士的2M-哮喘病患发放务实的帮助。

1、加速自荐对SGLT-2抗病毒和GLP-1细胞因子对乙酰氨基酚运用于的劝告

本加速自荐适用于外科护士接诊学龄前2M-哮喘病身患时，权衡是不是开通SGLT-2抗病毒和GLP-1细胞因子对乙酰氨基酚的外科桥段。在加速自荐里，这两种本品的为了让不再依赖于低血糖或血浆人纤内水平，而在于时间延迟全身性及脾脏癌症有可能持续性，根据病身患5年左右引发全身性、脾脏癌症及被害有可能持续性展开预报，促使判断本品。加速自荐最弱调，应该优先搭配经本地参考资料验证的满足外科无必需的2M-哮喘有可能持续性预报模M-展开时间延迟有可能持续性风险评估（例如必将可参考China-PAR模M-）。而当并未适于的有可能持续性预报模M-或模M-不可用（如China-PAR模M-计算较为复杂，如无应用软件帮助难以在病患桥段采行）时，加速自荐根据外科护士惯用，订定了简化初版有可能持续性一组。

无典范全身性癌症及慢持续性脾脏病，且心脾凶险原因很少（不最少3个）

无典范全身性癌症及慢持续性脾脏病，且心脾凶险原因较多（3个以上）

已治疗典范全身性癌症（最主要结核病或卒里），且无慢持续性脾脏病〔最主要估算脾小球胶纤叛将（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或肠胃白蛋白胃叛将≥30 mg/24 h或肠胃白蛋白肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已治疗慢持续性脾脏病，且无全身性癌症

同时治疗全身性癌症和慢持续性脾脏病

心脾凶险原因最主要老年人（年龄>60岁）、男持续性、高危族犹太裔（亚犹太裔、非洲犹太裔和意大利犹太裔）、全身性或脾脏癌症家族史、即将吸烟、腹水异常、低血糖掌控不即使如此及心血管掌控不即使如此。其里腹水、低血糖和心血管掌控不即使如此可参考如下标准：总胆固醇≥5.2 mmol/L或脂蛋白胆固醇（HDL-C）6.5%为低血糖掌控不即使如此，而心血管>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为心血管掌控不即使如此。

加速自荐对于无典范全身性癌症及慢持续性脾脏病的2M-哮喘病身患根据是不是最少3个心脾癌症凶险原因展开界定：≤3个心脾凶险原因的三组极端于那些具备最低心脾有可能持续性的2M-哮喘病身患，而>3个凶险原因的三组更极端于那些心脾有可能持续性较低最低有可能持续性，却低于心脾癌症二级预防性的病身患。

在确认人群后，加速自荐分别给出5条自荐异议：

在无典范全身性癌症及慢持续性脾脏病且心脾凶险原因很少的2M-哮喘病身患里，在权衡是不是加用SGLT-2抗病毒或GLP-1细胞因子对乙酰氨基酚时，应该与病身患必要争论其有可能持续性和获利，但不正因如此自荐SGLT-2抗病毒或GLP-1细胞因子对乙酰氨基酚（过最弱自荐）。

在无典范全身性癌症及慢持续性脾脏病且心脾凶险原因较多的2M-哮喘病身患里，应该与病身患必要争论有可能持续性和获利，自荐权衡运用于SGLT-2抗病毒（过最弱自荐），而不正因如此自荐GLP-1细胞因子对乙酰氨基酚（过最弱自荐）。

在身罹患全身性或脾脏典范癌症之一（而非同时身患全身性癌症或慢持续性脾脏病）的病身患里，应该与病身患必要争论有可能持续性和获利，自荐权衡运用于SGLT-2抗病毒或GLP-1细胞因子对乙酰氨基酚之一（过最弱自荐）。

在同时身罹患全身性及脾脏典范癌症的病身患里，正因如此自荐SGLT-2抗病毒（最弱自荐），在与病身患必要争论有可能持续性和获利后，也可自荐权衡运用于GLP-1细胞因子对乙酰氨基酚（过最弱自荐）。

当病身患必需在SGLT-2抗病毒和GLP-1细胞因子对乙酰氨基酚二者之间特别最弱调为了让时，权衡到GLP-1细胞因子对乙酰氨基酚的有可能持续性及获利，特别是其给病身患所造成的运用于负担（在此之前必将主要医保开刀范围内的GLP-1细胞因子对乙酰氨基酚多为每日1~2次皮下注射），更极端于运用于SGLT-2抗病毒，但该决定同样无必需在与病身患必要争论有可能持续性和获利后特别最弱调（过最弱自荐）。

“最弱自荐”同义默许（这里同义两种新M-降糖本品）所产生的有可能持续性和获利的差异较为明确，明显支持本品（或不本品），在大多数持续性下大多数病身患大多都会为了让运用于（或不运用于）该默许。这时，外科护士至少必需简单详述本品的借此、有可能持续性和获利以及指引方可。至少当外科护士发现一些特殊持续性持续性，或病身患特别提出一些合理的顾虑时，有可能不采纳该自荐异议。

“过最弱自荐”则同义默许所产生的有可能持续性和获利并非十分明确，其举例来说因人而异。例如有些病身患对终末期脾病慢持续性静脉注射的孤独状态特别已对，而对被害的接受程度反而更高。同时另一些病身患则只不过。这种差异被称为病身患的社都会制度或偏好。这时，无必需外科护士将本品的有可能持续性和获利资讯客观地转告病身患，使其在护士的同义导下理持续性地特别最弱调符合自己决定。这一现实生活被称为医身患共同完成决断——护士在这一现实生活里除了关注病身患的决断本身，务必要坦诚询问病身患特别最弱调这一决断的原因，必必需病身患特别最弱调的决断必要理持续性，而非基于不必要资讯或特殊持续性心态。

SGLT-2 抗病毒和 GLP-1 细胞因子对乙酰氨基酚外科应该用路径

2、外科护士如何展开外科决断 当外科护士权衡是不是在学龄前2M-哮喘病身患里加用SGLT-2抗病毒或GLP-1细胞因子对乙酰氨基酚里的一种时——特别是当低血糖掌控不佳，或病情出现变化时（如新治疗了结核病或发现肠胃白蛋白胃叛将增大或eGFR减少）——外科护士应该必要权衡开通这两种本品的有可能持续性和获利。获利各个方面： （1）SGLT-2抗病毒对病身患所产生的获利最主要被害、非致死持续性心肌梗死、脾衰竭（无必需静脉注射）、因肠胃毒症中风和严重高低血糖的有可能持续性降低，同时有可能产生近2 kg的纤恒星质量减少。 （2）GLP-1细胞因子对乙酰氨基酚的获利与SGLT-2抗病毒相似，但对肠胃毒症中风的管控较过最弱，而更有可能提高非致死持续性卒里的有可能持续性，纤恒星质量最少提高约1.5 kg，孤独恒星质量也有一定提升。 安全持续性各个方面： （1）SGLT-2抗病毒也有可能导致生殖道感染者有可能持续性成倍增大，男持续性生殖道感染者通常为龟头炎，而在女持续性为阴道炎。 外科护士应该必要风险评估运用于该本品后引发生殖道感染者的有可能持续性，并提前采取预防性措施。 例如保持每天不少于1次的都会阴部清洁。 如果引发疑似生殖道感染者的表现，不可忽视，应该及时到所医院就诊。 （2）运用于SGLT-2抗病毒的病身患也有并不大的有可能持续性引发哮喘躁郁症酸里毒。 应该注意SGLT-2抗病毒就其的躁郁症或躁郁症酸里毒，病身患低血糖通常无明显升高（随机低血糖<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不都会造成严重损害。 但应该注意提醒病身患因胃肠道癌症出现腹泻、呕吐等不适，或无必需术前禁食禁饮，则无必需根据持续性权衡是不是必需暂停SGLT-2抗病毒的运用于，或适当数据分析血清β羟丁酸或肠胃酮水平，不能因低血糖不高而排除躁郁症的有可能持续性。 一旦引发血酮或肠胃酮升高，则根据持续性采取必要的处理措施，保障病身患基本的碳水化合器皿营养。 但在权衡到SGLT-2抗病毒就其躁郁症或躁郁症酸里毒引发有可能持续性很低，且很少造成严重后果，因此对于大多数低有可能持续性病身患无必需提高SGLT-2抗病毒的运用于。 （3）另外一些学术研究曾报告SGLT-2抗病毒有可能造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病身患增大截肢的有可能持续性，但在本加速自荐就其的系统高度评价里并未得到确认，在此之前尚不足以影响外科决断。 （4）2M-哮喘病身患运用于GLP-1细胞因子对乙酰氨基酚的主要顾虑为引发不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1细胞因子对乙酰氨基酚就其胃肠道不良质子化有可能通过提高进食，进而提高病身患减重和降糖的疗效，但外科护士在消除病身患对本品后引起进食提高而“营养不良”的顾虑同时，仍应该重视影响病身患孤独恒星质量的胃肠道不良质子化，这些不适对于部分病身罹患可能造成比哮喘本身更大的痛苦。 （5）加速自荐里GLP-1细胞因子对乙酰氨基酚的自荐位置略低于SGLT-2抗病毒的 一个关键原因是由于皮下注射所致的运用于负担。 本加速自荐在平衡有可能持续性和获利时主要是基于在此之前最为常用的每天注射1次的GLP-1细胞因子对乙酰氨基酚展开的。 每周1次皮下注射都会可明显提高2M-哮喘病身患对皮下注射制剂的反感。 当然，这些权衡在病身患里存在倾斜度异质持续性，就其决断时应该在必要了解病身患的想法后独自一人特别最弱调决断。 （6）以往学术研究曾提出GLP-1细胞因子对乙酰氨基酚有可能与胰腺炎、胰腺癌、胆道癌症和肾脏滤泡细胞癌的有可能持续性增大有关，但这些不良事件引发叛将很低，且未被高恒星质量系统高度评价确认。 3、如何运用于加速自荐

加速自荐的Facebook初版针对外科护士不至少发放了图形学总结应用软件（visual summary），还发放了用于医身患共同完成决断的MATCH-IT交互应用软件（）。外科护士在打算向病身患自荐SGLT-2抗病毒或GLP-1细胞因子对乙酰氨基酚时，可以通过MATCH-IT交互应用软件加速浏览简要自荐异议及其依据。这些应用软件非常简单表达方式，外科护士运用于时不必像读到传统简要一样，无必需把就其的自荐内容及病身患潜在的有可能持续性和获利烂熟于心，而后再展开外科概念化。这些应用软件特别适于从事非哮喘专科的五年制护士和除此以外内科护士。

当外科护士在病患或病床接诊某一病身患时，首先确定目标人群形态学，随后有别于到并不相同该的自荐以下内容。外科护士可以加速读到针对该病身患的自荐异议，如无必需展开医身患共同完成决断可以点击后面的确凿参考资料（evidence profiles），查看运用于或运用于这两种本品之一所并不相同该量化的有可能持续性和获利。随后的空无权衡（individual consideration）里最主要了关键概念化应将（practice issue），同义出外科护士在运用于里的就其指引和运用于小精准。如希望通过该加速自荐展开医身患共同完成决断，还可以促使点击Facebook上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）踏入MAGICapp网络服务展开简要浏览。该网络服务可以浏览简要摘录，其里的学术研究确凿（research evidence）应用软件可以发放完整的确凿参考资料。而决断除此以外（decision aids）应用软件可以帮助病身患更快速更容易的表达出来其是不是开通本品所产生的有可能持续性和获利，增大医身患沟通效叛将，使在病患诊间或病床床旁实现哮喘本品的医身患共同完成决断已是有可能。

4、如何看待血浆人纤内和低血糖掌控 该加速自荐和近几年来多项外科概念化简要里所采行的“基于时间延迟有可能持续性的决断Mode”里，血浆人纤内和低血糖数据分析产生的帮助十分有限。在该加速自荐里，低血糖掌控不满意至少作为心脾癌症的凶险原因之一，用于界定无典范全身性癌症及慢持续性脾脏病病身患的时间延迟有可能持续性形态学。那么，血浆人纤内和低血糖掌控是不是就不关键了呢？这个情况要从两各个方面回答。 一各个方面，血浆人纤内“符合规定”（或称达致空无掌控目标）作为哮喘放射治疗方案为了让依据的地位其实被过最弱化了。血浆人纤内近几年来已已是哮喘管理者里最比较稳定质子化低血糖长期掌控的关键替代终点站（surrogate outcome）。但替代终点站仍然不是病身患关键的终点站（patient-important outcome，PIO），至少当缺乏PIO时才都会并用替代终点站展开外科决断。随着大量哮喘全身性困顿学术研究（CVOT）结果的定为，SGLT-2抗病毒和GLP-1细胞因子对乙酰氨基酚较早大量PIO的确凿，且并并未发现血浆人纤内或其他掌控举例来说对其疗效存在明显影响。因此，在此之前所采行的“基于时间延迟有可能持续性”的放射治疗方式而在循证药学上比起基于血浆人纤内的决断更为可靠。如果从历史的看来看待哮喘的数据分析举例来说，从现在的肠胃糖、空腹低血糖到现在的血浆人纤内，其外科意义大多具备阶段持续性。这些替代终点站的价值本身是药学学术研究根据其与PIO的就其持续性赋予的，而随着人类对药学和生器皿学引介的随之加深，这些替代举例来说将随之迭代，直到PIO可以这样一来同义导外科决断。外科护士和病身患应该随时想到2M-哮喘的放射治疗借此是通过预防性败血症提高病身患的孤独恒星质量，加长病身患平均寿命，低血糖掌控本身至少是一种手段，而并非2M-哮喘的放射治疗借此。 另一各个方面，PIO为导向的外科决断现阶段可以让血浆人纤内退出历史舞台吗？答案显然是不是定的。本加速自荐里，至少权衡到全身性、高血压、肠胃毒症和脾脏等替代终点站，而并并未权衡到哮喘的神经损害、眼底损害、哮喘就其感染者和哮喘的急持续性败血症。这些哮喘败血症的防控并非不关键，但仍缺乏一些PIO导向的确凿，而在该加速自荐里无法展现出。权衡到全身性癌症及慢持续性脾脏病为哮喘不可忽视的癌症负担来源，在根据该加速自荐开通或不开通SGLT-2抗病毒和GLP-1细胞因子对乙酰氨基酚后，仍必需检查血浆人纤内和低血糖掌控持续性，并参考其他外科概念化简要是不是开通其他降糖本品或胰岛素。 5、其他本品指引 加速自荐还详述了其他概念化应将（practice issue）。例如，运用于SGLT-2抗病毒时可权衡多饮水，以避免口干和预防性脱水。根据澳大利亚食品药品监督管理者局（FDA）备案明定，恩格列净不应该用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病身患，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应该用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病身患。如病身患较早脾功能衰竭或已在接受静脉注射则不应该继续运用于SGLT-2抗病毒。GLP-1细胞因子对乙酰氨基酚应该注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应该在25 ℃以下保存）。 SGLT-2抗病毒和GLP-1细胞因子对乙酰氨基酚单独运用于大多不引起低低血糖，但如与其他存在低低血糖有可能持续性的本品（如胰岛素或磺脲类）联用时有可能都会有低低血糖有可能持续性。因此，在低血糖符合规定或接近符合规定的2M-哮喘病身患里开通两种本品之一，则应该注意将有潜在低低血糖有可能持续性本品的剂量提高20%~50%，或转化为相对低最弱度的放射治疗。 6、总结 SGLT-2抗病毒和GLP-1细胞因子对乙酰氨基酚可以有效降低学龄前2M-哮喘病身患的全身性癌症及慢持续性脾脏病有可能持续性，但也存在潜在的有可能持续性和本品负担。外科护士应该必要权衡病身患的实际持续性及合理偏好，共同完成订定符合病身患的个持续性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2抗病毒和GLP-1细胞因子对乙酰氨基酚放射治疗学龄前2M-哮喘的外科概念化简要》BMJ加速自荐为必将五年制护士在外科概念化里搭配这两种本品发放参考，并可作为医身患共同完成决断的除此以外应用软件。

专家学者简介

李舍予，药学博士，武汉大学棱果所医院内分泌代谢科副教授，工商管理博士生同义导。泸州学术学术研究和技术带头人后备内定（第十三批），武汉大学棱果所医院里国循证药学里心循证高度评价与加速简要学术研究室副院长/里国MAGIC里心拒绝执行经理，里华哮喘常务理事成年人与哮喘学组理事，泸州预防性药常务理事内分泌代谢持续性癌症防控校友都会副院长理事，泸州药常务理事心身药学专委都会理事，泸州外科协都会内分泌代谢科外科校友都会秘书，泸州医促都会肾脏及甲状旁腺癌症专委都会常务理事，泸州医促都会哮喘及代谢持续性癌症专委都会理事；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文Journal主编，《里国五年制药学》杂志青年主编，Diabetes Care，Diabetes等80余种里英文Journal审稿人。主持人科研项目、泸州科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一编者或因特网编者在BMJ、Diabetes Care等国内外Journal刊发论文数十篇，曾作为外科理事牵头订定国际间哮喘外科概念化简要。

-end-

编辑 | 张小龙